“El plan de cuidados es un trabajo en equipo del personal de enfermería, el paciente y sus cuidadores”. Ana María Piedrafita, enfermera

El proceso de una enfermedad puede hacernos pasar por distintas fases en las que nuestra situación y necesidades varían. Además, una misma enfermedad puede vivirse de maneras muy diferentes por distintas personas. Nuestro estado de salud no solo está determinado por los datos objetivos de un historial clínico, sino por las circunstancias personales, familiares, laborales y sociales de quien la vive. Por eso, los planes de cuidados que elaboran los profesionales de enfermería, nunca son iguales. Aunque existen planes de cuidado estandarizados para distintas patologías, siempre son adaptados al paciente y al momento concreto de su enfermedad. Para ello, es importante contar con la colaboración no solo del paciente, sino de las personas que participan de su cuidado y están presentes en su día a día.

Características y objetivos de un plan de cuidados

“El plan de cuidados es un documento que detalla las necesidades de cuidado de una persona y las intervenciones que se llevarán a cabo para satisfacerlas”, describe Ana María Piedrafita Sañudo, enfermera especialista en salud mental que trabaja en el servicio de consultas de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Se trata de una guía clara y organizada sobre cómo brindar el mejor cuidado posible a esa persona de manera que se asegure su bienestar y se promueva su recuperación. Para ello, se incluye la identificación de objetivos específicos, la asignación de responsabilidades a cada persona del equipo que participa en los cuidados, la programación de actividades y la evaluación periódica de los resultados.

“Trabajamos para garantizar la calidad y la continuidad de los cuidados”, explica Piedrafita. Tal como apunta, un plan de cuidados debe abordar todas las esferas de la realidad de un paciente, lo que implica que, en el caso de una hospitalización, el plan se centra en el medio hospitalario, pero de cara a un alta es necesario adaptarse a las características del domicilio y a la red social con la que cuenta esa persona. “Acompañamos a lo largo de todo el proceso y garantizamos la continuidad de cuidados en los siguientes dispositivos que vienen tras una hospitalización. Ya sea a través de los cuidadores, del centro de salud al que es derivado el paciente o, en caso de que el paciente esté viviendo en otro recurso sociosanitario, aseguramos la transmisión de la información relevante a los profesionales que vayan a cuidarle”.

Hay varios aspectos indispensables a tener en cuenta de cara a planificar un plan de cuidados. Según explica Ana María Piedrafita, debe tener una finalidad concreta dirigida a un objetivo que hay que definir de manera clara y concisa conjuntamente con el paciente y con sus cuidadores. Es necesario que sea sistemático, para garantizar la calidad de la atención para todas las personas, pero también flexible e individualizado, porque puede sufrir modificaciones a lo largo del tiempo para atender las necesidades concretas de cada persona en cada momento de su enfermedad. Por último, hay que destacar su carácter dinámico, puesto que tanto quien recibe los cuidados como las personas cuidadoras son agentes activos en el proceso.

“El plan de cuidados es una herramienta que elaboramos principalmente desde enfermería, pero involucra a todas las personas implicadas en el cuidado.” Ana María Piedrafita Sañudo, enfermera de salud mental

Los objetivos del plan de cuidados pueden variar según las necesidades específicas de cada paciente, pero, entre los más comunes están los siguientes:

• Mejorar la salud y el bienestar del paciente.
• Prevenir complicaciones y promover la recuperación.
• Proporcionar una atención integral y coordinada.
• Educar al paciente y a su familia sobre el manejo de su enfermedad.
• Mejorar la calidad de vida del paciente y promover su autonomía e independencia en la medida de lo posible.

Un plan de cuidados también para las personas cuidadoras

El personal de enfermería es un pilar clave en la atención del cuidado de los pacientes y colabora estrechamente con un equipo interdisciplinar donde, por supuesto, se incluye a los cuidadores. “Ellos son los que viven la realidad día a día con esa persona y quienes, en muchas ocasiones, pueden facilitarnos información muy relevante sobre las necesidades de cuidado”, indica Ana María. Es muy importante mantener una comunicación clara y abierta con las personas cuidadoras, explicar las necesidades del paciente y cómo pueden colaborar en el proceso, pero también manejar sus expectativas y escuchar sus preocupaciones y sus dudas. “La colaboración y el apoyo mutuo con clave para lograr un plan de cuidado afectivo y efectivo porque llegado cierto momento, la persona cuidadora es quien estará más cerca del paciente que requiere cuidados y quien más información puede proporcionarnos”.

“El proceso de cuidar es complejo y desgasta mucho. Conlleva una carga emocional implícita y, por supuesto, hay que cuidar al cuidador”. Ana María Piedrafita Sañudo, enfermera de salud mental

Para poder cuidar, hay que cuidarse. Prevenir el síndrome del cuidador quemado pasa por ejercer el autocuidado. Tal como señalan los expertos en educación emocional de Escuela de Cuidados, es importante que las personas que cuidan dispongan de tiempo para descansar, mantener sus relaciones sociales o a realizar actividades que les hagan sentir bien. En ocasiones, es necesario contar con el apoyo externo de otras personas o servicios como los que ofrecen los programas de respiro familiar disponibles en las diferentes comunidades autónomas y cuya información detallan las Guías Cuidopía.

Aurora González Eirín, responsable del programa de personas mayores con discapacidad y cuidadoras de Cruz Roja, destaca que “cuidar no es solo la tarea concreta, es también toda la carga mental que conlleva: detectar qué se necesita, recordarlo, planificarlo y hacerlo”. Tal como se recoger en la ‘Guía básica para cuidadores’ de Cruz Roja Española, disponible en nuestra sección de recursos de Cuidados, el éxito está en prestar los cuidados con calidad y eficacia sin sobrecargar al cuidador. Esta guía ofrece algunas pistas y consejos para diseñar un plan de cuidados para la persona cuidadora: qué preguntas es necesario hacerse, qué información es más relevante, cómo concretar las tareas de cuidado y el tiempo y los apoyos que requieren.

Como destaca Ana María Piedrafita, “si el pilar que sustenta los cuidados cae, es imposible desarrollar el resto del plan de cuidados. Hay que escuchar y cuidar a quienes cuidan”.